Surat Pernyataan Tidak Mampu

📋11 field isian

Preview Template

Preview Dokumen

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama          : Nama Lengkap
NIK           : NIK
Tempat/Tgl Lahir : Tempat Lahir, NaN undefined NaN
Alamat        : Alamat Lengkap
Pekerjaan     : Pekerjaan / Sumber Penghasilan
Penghasilan   : Rp 1.500.000,- per bulan
Tanggungan    : 4 orang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan keluarga termasuk dalam golongan masyarakat yang TIDAK MAMPU secara ekonomi.

Penghasilan saya sebesar Rp 1.500.000,- per bulan tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan hidup 4 orang anggota keluarga secara layak.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan Pengajuan beasiswa / keringanan UKT / bantuan BPJS.

Apabila pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan mengembalikan seluruh bantuan yang telah diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kota, NaN undefined NaN

Mengetahui,                       Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Dusun/RT


                                  [Materai Rp 10.000]


..........................        Nama Lengkap

#pernyataan#tidak mampu#miskin#beasiswa#bantuan