TemplateSurat.idTemplateSurat.id
Surat Pernyataan✦ Baru

Surat Pernyataan Tidak Mampu

📋11 field isian

Preview Template

Preview Dokumen
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama          : Nama Lengkap
NIK           : NIK
Tempat/Tgl Lahir : Tempat Lahir, 13 Juli 2026
Alamat        : Alamat Lengkap
Pekerjaan     : Pekerjaan / Sumber Penghasilan
Penghasilan   : Rp 1.500.000,- per bulan
Tanggungan    : 4 orang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan keluarga termasuk dalam golongan masyarakat yang TIDAK MAMPU secara ekonomi.

Penghasilan saya sebesar Rp 1.500.000,- per bulan tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan hidup 4 orang anggota keluarga secara layak.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan Pengajuan beasiswa / keringanan UKT / bantuan BPJS.

Apabila pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan mengembalikan seluruh bantuan yang telah diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kota, 13 Juli 2026

Mengetahui,                       Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Dusun/RT


                                  [Materai Rp 10.000]


..........................        Nama Lengkap
#pernyataan#tidak mampu#miskin#beasiswa#bantuan

Apa itu Surat Pernyataan Tidak Mampu?

Surat pernyataan tidak mampu adalah dokumen yang ditandatangani sendiri oleh seseorang untuk menyatakan kondisi ekonomi keluarganya tergolong kurang mampu. Berbeda dari SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) yang diterbitkan dan diverifikasi oleh kelurahan/desa, surat ini adalah pernyataan mandiri yang biasanya menjadi pelengkap SKTM, bukan pengganti.

Banyak program bantuan—beasiswa, keringanan UKT (Uang Kuliah Tunggal), bantuan BPJS PBI, atau bantuan sosial lainnya—meminta kombinasi SKTM resmi kelurahan DAN surat pernyataan mandiri ini sebagai bagian dari verifikasi berlapis kondisi ekonomi pemohon.

Template ini mencantumkan identitas lengkap (NIK, tempat tanggal lahir, alamat), data ekonomi (pekerjaan, penghasilan per bulan, jumlah tanggungan keluarga), serta keperluan spesifik surat dibuat. Isi angka penghasilan dan tanggungan secara jujur dan akurat, karena beberapa program melakukan verifikasi silang dengan data lain seperti SKTM atau survei lapangan.

Format ini sering dilengkapi tanda tangan mengetahui dari Kepala Dusun/RT sebagai saksi tambahan yang memperkuat kredibilitas pernyataan, meski bukan pengganti proses verifikasi resmi kelurahan.

Surat wajib bermaterai Rp10.000. Pernyataan kondisi ekonomi yang tidak sesuai fakta dapat berkonsekuensi hukum dan mewajibkan pengembalian bantuan yang telah diterima, sesuai ketentuan program bantuan terkait.

Cara Membuat Surat Pernyataan Tidak Mampu

📝
LANGKAH 1
Klik "Buat Sekarang"
Buka halaman formulir surat pernyataan tidak mampu ini — tidak perlu login atau registrasi.
✏️
LANGKAH 2
Isi Formulir
Lengkapi 11 kolom data yang diperlukan sesuai situasi Anda.
👁️
LANGKAH 3
Lihat Preview
Teks surat pernyataan tidak mampu terbentuk otomatis dan rapi saat Anda mengetik.
📥
LANGKAH 4
Unduh atau Bagikan
Simpan sebagai PDF, salin teksnya, atau kirim langsung via WhatsApp.

Pertanyaan Seputar Template Ini

Apakah surat pernyataan mandiri ini bisa menggantikan SKTM dari kelurahan?
Tidak. Surat ini biasanya menjadi pelengkap SKTM resmi, bukan pengganti. Banyak program bantuan meminta kombinasi keduanya sebagai bagian dari verifikasi kondisi ekonomi berlapis.
Apakah data penghasilan yang saya isi akan diverifikasi?
Kemungkinan besar ya, terutama untuk program bantuan bernilai signifikan seperti beasiswa atau keringanan UKT. Verifikasi bisa berupa pencocokan dengan SKTM atau survei lapangan oleh pihak penyelenggara program.
Apakah tanda tangan Kepala Dusun/RT wajib pada surat ini?
Tidak selalu wajib secara hukum, namun sangat disarankan sebagai saksi tambahan yang memperkuat kredibilitas pernyataan di mata instansi penerima.
Siap Digunakan

Surat Pernyataan Tidak Mampu

Isi formulir singkat dan surat siap dalam menit.

Buat Sekarang →
Gratis 100% tanpa daftar akun
Download PDF langsung
Salin teks ke clipboard
Bagikan via WhatsApp & Telegram
Cetak langsung dari browser