SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama          : undefined
NIK           : undefined
Tempat/Tgl Lahir : undefined, 
Alamat        : undefined
Pekerjaan     : undefined
Penghasilan   : undefined per bulan
Tanggungan    : undefined

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan keluarga termasuk dalam golongan masyarakat yang TIDAK MAMPU secara ekonomi.

Penghasilan saya sebesar undefined per bulan tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan hidup undefined anggota keluarga secara layak.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan undefined.

Apabila pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan mengembalikan seluruh bantuan yang telah diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

undefined, 

Mengetahui,                       Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Dusun/RT


                                  [Materai Rp 10.000]


..........................        undefined