KembaliSurat Pernyataan Tidak Mampu
0/11 field
Isi Data Surat
Preview diperbarui otomatis
0%
Ekspor & Bagikan
Lengkapi atau perbaiki: Kota, Tanggal Surat dan 9 kolom lain. PDF, salin, dan cetak tersedia setelah data valid.
Sesuaikan isi akhir
Tambahkan pengalaman, rincian transaksi, atau lampiran yang sesuai. Hasil edit digunakan untuk PDF, salin, dan cetak.
Lengkapi formulir terlebih dahulu sebelum menyunting teks akhir.
Surat Pernyataan Tidak Mampu
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir : ,
Alamat :
Pekerjaan :
Penghasilan : per bulan
Tanggungan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan keluarga termasuk dalam golongan masyarakat yang TIDAK MAMPU secara ekonomi.
Penghasilan saya sebesar per bulan tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan hidup anggota keluarga secara layak.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan .
Apabila pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan mengembalikan seluruh bantuan yang telah diterima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
,
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Dusun/RT
[Materai Rp 10.000]
..........................