Surat Pernyataan Diri

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : Nama Lengkap
NIK             : NIK
Tempat/Tgl Lahir : Tempat Lahir, NaN undefined NaN
Alamat          : Alamat Lengkap
Pekerjaan       : Karyawan Swasta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data dan informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan...

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang berlaku.

Kota, NaN undefined NaN
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]


Nama Lengkap