Surat Pernyataan Sehat

📋8 field isian

Contoh Isi Surat

Nama, tanggal, alamat, dan angka di bawah adalah data ilustrasi. Sesuaikan seluruh isi; contoh ini bukan dokumen resmi atau jaminan penerimaan.

Preview Dokumen

SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : Nama Lengkap
NIK             : NIK
Tempat/Tgl Lahir : Tempat Lahir, 17 Mei 1995
Alamat          : Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam kondisi SEHAT JASMANI DAN ROHANI dan tidak memiliki penyakit menular, penyakit kronis, maupun gangguan kesehatan lainnya yang dapat menghambat aktivitas.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pendaftaran kerja / CPNS / beasiswa dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.

Kota, 13 Juli 2026
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]


Nama Lengkap

#sehat#pernyataan#kesehatan#jasmani#rohani

Apa itu Surat Pernyataan Sehat?

Surat pernyataan sehat adalah dokumen yang ditandatangani seseorang untuk menyatakan dirinya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, tanpa penyakit menular atau kronis yang dapat menghambat aktivitas. Berbeda dari surat keterangan sehat yang diterbitkan dokter setelah pemeriksaan medis, surat ini adalah pernyataan mandiri dari pembuatnya.

Beberapa instansi menerima pernyataan mandiri ini sebagai syarat administratif awal, terutama untuk pendaftaran yang tidak mensyaratkan pemeriksaan medis formal—misalnya sebagian pendaftaran kerja non-fisik, keanggotaan organisasi, atau syarat pelengkap dokumen lamaran. Namun untuk CPNS, kepolisian, TNI, atau posisi yang mensyaratkan kebugaran fisik, instansi hampir selalu tetap mewajibkan surat keterangan sehat resmi dari dokter/rumah sakit.

Template ini mencantumkan identitas lengkap pembuat pernyataan (NIK, tempat tanggal lahir, alamat) serta keperluan spesifik surat ini dibuat. Karena bersifat pernyataan bermaterai yang mengikat, isi dengan jujur—pernyataan yang tidak sesuai kondisi sebenarnya bisa berkonsekuensi hukum dan pembatalan proses administratif terkait.

Sebelum menggunakan template ini, cek dulu apakah instansi tujuan Anda menerima pernyataan mandiri atau mengharuskan surat keterangan sehat resmi dari fasilitas kesehatan.

Periksa ketentuan Bea Meterai melalui DJP dan persyaratan instansi penerima. Isi pernyataan harus sesuai fakta; template ini tidak menjamin keabsahan atau penerimaan dokumen.

Contoh penyesuaian: dari kalimat umum ke informasi yang berguna

Panitia meminta pernyataan kondisi diri sebelum kegiatan. Pernyataan pribadi perlu dibedakan dari hasil pemeriksaan kesehatan.

Skenario, nama, tanggal, dan angka berikut adalah ilustrasi, bukan pengalaman pengguna atau dokumen resmi.

Terlalu umum

Saya dinyatakan sehat oleh dokter dan bebas semua penyakit.

Lebih jelas

Saya menyampaikan kondisi yang saya ketahui saat mengisi formulir kegiatan pada 28 September 2026. Jika panitia memerlukan pemeriksaan atau surat tenaga kesehatan, saya akan mengikuti prosedur tersebut.

Jangan mencantumkan diagnosis, hasil pemeriksaan, atau nama dokter yang tidak berasal dari pemeriksaan sebenarnya. Pernyataan pribadi tidak dapat memastikan seseorang aman mengikuti kegiatan tertentu.

Periksa sebelum dikirim

Tanyakan jenis bukti yang diminta panitia.
Isi pernyataan sesuai kondisi sebenarnya.
Sampaikan informasi medis melalui kanal privat yang ditentukan penerima.

Bandingkan jenis surat sebelum memilih format. Laporkan kesalahan pada contoh ini dengan menyertakan alamat halaman dan bagian yang perlu diperbaiki.

Cara Membuat Surat Pernyataan Sehat

📝

LANGKAH 1

Klik "Buat Sekarang"

Buka halaman formulir surat pernyataan sehat ini — tidak perlu login atau registrasi.

✏️

LANGKAH 2

Isi Formulir

Lengkapi 8 kolom data yang diperlukan sesuai situasi Anda.

👁️

LANGKAH 3

Lihat Preview

Teks surat pernyataan sehat terbentuk otomatis dan rapi saat Anda mengetik.

📥

LANGKAH 4

Unduh atau Bagikan

Simpan sebagai PDF, salin teksnya, atau kirim langsung via WhatsApp.

Pertanyaan Seputar Template Ini

Apakah surat pernyataan sehat ini bisa menggantikan surat keterangan sehat dari dokter?

Tidak selalu. Untuk CPNS, kepolisian, TNI, atau posisi yang mensyaratkan kebugaran fisik, instansi hampir selalu tetap mewajibkan surat keterangan sehat resmi dari dokter/rumah sakit, bukan pernyataan mandiri.

Untuk keperluan apa surat pernyataan sehat mandiri ini cukup diterima?

Biasanya untuk syarat administratif ringan seperti pendaftaran organisasi, pelengkap lamaran kerja non-fisik, atau instansi yang secara eksplisit menerima pernyataan mandiri sebagai pengganti surat dokter.

Apa risiko jika pernyataan yang saya buat tidak sesuai kondisi sebenarnya?

Selain berkonsekuensi hukum karena bermaterai, instansi penerima berhak membatalkan proses administratif (misalnya penerimaan kerja) jika di kemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar.