Surat Pernyataan Sehat

SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : Nama Lengkap
NIK             : NIK
Tempat/Tgl Lahir : Tempat Lahir, NaN undefined NaN
Alamat          : Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam kondisi SEHAT JASMANI DAN ROHANI dan tidak memiliki penyakit menular, penyakit kronis, maupun gangguan kesehatan lainnya yang dapat menghambat aktivitas.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pendaftaran kerja / CPNS / beasiswa dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.

Kota, NaN undefined NaN
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]


Nama Lengkap