SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : 
NIK             : 
Tempat/Tgl Lahir : , 
Alamat          : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam kondisi SEHAT JASMANI DAN ROHANI dan tidak memiliki penyakit menular, penyakit kronis, maupun gangguan kesehatan lainnya yang dapat menghambat aktivitas.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan  dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.

, 
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]