Surat Pernyataan Orang Tua / Wali

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama     : Nama Orang Tua / Wali
NIK      : NIK Orang Tua / Wali
Alamat   : Alamat Orang Tua / Wali
Sebagai  : Hubungan dengan Anak dari anak yang tersebut di bawah ini

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya:

Nama          : Nama Anak
NIK           : NIK Anak (jika ada)
Tanggal Lahir : NaN undefined NaN

Saya selaku Hubungan dengan Anak dengan sepenuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, menyatakan:

1. Memberikan izin dan persetujuan kepada anak saya untuk: Mendaftar beasiswa / mengikuti pelatihan / bekerja / menikah.
2. Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang berkaitan dengan keperluan tersebut.
3. Siap mendukung dan memfasilitasi anak saya dalam pelaksanaannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, NaN undefined NaN

Yang Membuat Pernyataan,


[Materai Rp 10.000]


Nama Orang Tua / Wali
(Hubungan dengan Anak)