SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama     : undefined
NIK      : undefined
Alamat   : undefined
Sebagai  : undefined dari anak yang tersebut di bawah ini

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya:

Nama          : undefined

Tanggal Lahir : 

Saya selaku undefined dengan sepenuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, menyatakan:

1. Memberikan izin dan persetujuan kepada anak saya untuk: undefined.
2. Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang berkaitan dengan keperluan tersebut.
3. Siap mendukung dan memfasilitasi anak saya dalam pelaksanaannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

undefined, 

Yang Membuat Pernyataan,


[Materai Rp 10.000]


undefined
(undefined)