SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : undefined
NIK             : undefined
Tempat/Tgl Lahir : undefined, 
Alamat          : undefined
Pekerjaan       : undefined

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

undefined

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang berlaku.

undefined, 
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]


undefined