SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : 
NIK             : 
Tempat/Tgl Lahir : , 
Alamat          : 
Pekerjaan       : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang berlaku.

, 
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]