, 

Kepada Yth.


Di Tempat

Perihal: Permohonan Cuti Sakit / Izin Medis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama       : 
Jabatan    : 

Dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit dikarenakan kondisi medis: 

Berdasarkan saran dokter (), saya dianjurkan untuk beristirahat terhitung mulai tanggal  sampai dengan .

Bersama surat ini saya lampirkan surat keterangan sakit dari dokter yang merawat sebagai bukti pendukung.

Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,