SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama    : 
NIK     : 

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk:





Apabila saya tidak dapat memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

, 
Yang menyatakan,


[Materai Rp 10.000]