, 

Kepada Yth.



Perihal: Pengaduan - 

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama     : 
Alamat   : 
Telepon  : 

Dengan ini menyampaikan pengaduan terkait: 

Kronologi Kejadian:


Atas kejadian tersebut, saya memohon kepada Bapak/Ibu untuk:


Demikian surat pengaduan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar permasalahan ini dapat segera ditangani dengan serius dan profesional.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,