, 

Kepada Yth.


Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama    : 
Jabatan : 

Dengan ini mengajukan permohonan izin tidak masuk kerja pada tanggal  dikarenakan .

Saya berjanji akan menyelesaikan semua pekerjaan yang tertinggal setelah kembali bekerja.

Atas perhatian dan izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,