, 

Kepada Yth.


Di Tempat

Perihal: Permohonan Izin Penelitian

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama       : 
Program Studi: 
Universitas: 
No. HP     : 

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan penelitian/pengambilan data di  dengan keterangan sebagai berikut:

Judul Penelitian:
""

Tujuan Penelitian:


Periode Penelitian: 

Saya berkomitmen untuk menjaga kerahasiaan data dan hanya menggunakan data untuk keperluan akademik sesuai penelitian yang dimaksud.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian dan izin Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,