, 

Kepada Yth.

Di Tempat

Perihal: Permohonan Dispensasi Kuliah

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama  : 
NIM   : 
Prodi : 

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi untuk tidak menghadiri perkuliahan mata kuliah  pada tanggal , dikarenakan:



Saya berkomitmen untuk mempelajari materi yang tertinggal dan akan menghubungi teman untuk mendapatkan catatan perkuliahan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan pengertian Bapak/Ibu Dosen, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,



NIM: