SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama           : 
NIM            : 
Tempat/Tgl Lahir: , 
Program Studi  : 
Universitas    : 
Semester       : 
Tahun Akademik : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya masih berstatus sebagai mahasiswa aktif di  pada Semester  Tahun Akademik .

Pernyataan ini saya buat untuk keperluan  dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

, 
Yang membuat pernyataan,


[Materai Rp 10.000]



NIM: